2016 第32回レオカップエンデューロ With CAM-OFF 西日本大会 Web エントリー 申込み画面

(※)は、必須項目です。

[エントリークラス]

ダブルエントリーされる方は、スプリント・エンデューロを2回に分けて申込をお願い致します。
エンデューロとスプリントのWエントリーの場合は、エンデューロの1エントリーが1,000円割引となります。

参加クラスエントリークラス参加人数エントリー費用

[スプリント]


 1名


[エンデューロ]



車両(※)
排気量(※)  cc
エントリーの
きっかけ(※)
1.以前から参加している
2.知人・友人から
3.行きつけのショップから
4.その他
その他の
内容

[エントリー費用に関して]
※スプリント  5,000円
※エンデューロ 10,000円(1名のみの場合)
 追加1名につき プラス4,000円

※Webエントリーに関しまして、エントリー締切および早期割引に関しましては、参加費用振込日がその参加申込み日となります。


大学名・専門学校名・その他(※) 大学
専門学校
社会人
その他
学校名(※)
チーム名(※)
[参加選手名(1)]

※参加選手名(1)に記入された方に確認メールが届きます。
※参加選手名(2),参加選手名(3)は、エントリークラス別で必要な場合のみ必須です。

お名前(※)
お名前[ふりがな](※)
生年月日(※) 年  月  日 
年齢(※)
性別(※) 男性 女性
自宅電話番号(※)
携帯電話番号(※)
郵便番号(※)
ご住所[都道府県](※)
ご住所(※)
ご住所[ふりがな](※)
メールアドレス(※)
メールアドレス(確認)(※)
[参加選手名(2)]
お名前(※)
お名前[ふりがな](※)
生年月日(※) 年  月  日 
年齢(※)
性別(※) 男性 女性
自宅電話番号(※)
携帯電話番号(※)
郵便番号(※)
ご住所[都道府県](※)
ご住所(※)
ご住所[ふりがな](※)
[参加選手名(3)]
お名前(※)
お名前[ふりがな](※)
生年月日(※) 年  月  日 
年齢(※)
性別(※) 男性 女性
自宅電話番号(※)
携帯電話番号(※)
郵便番号(※)
ご住所[都道府県](※)
ご住所(※)
ご住所[ふりがな](※)

[〜誓約書〜] 必ずご一読ください。
私は、当大会に参加するにあたり、大会規定並びに主催者の指示に従うことを誓約いたします。
また、競技参加に関連して発生した死亡、負傷、その他の事故において私自身、
及び私の指定したピットクルー、ヘルパーの受けた損害については、決して主催者及び大会役員、
係員、に対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を請求したりしないことを誓約いたします。
尚、大会当日の健康状態を再確認し、体調不良の場合は自ら辞退することを誓約します。
一旦納入したエントリー料はいかなる理由があっても返還の請求はいたしません。

※注:出場ライダーが満20才未満の場合は当該ライダーの親権者または保護者のお名前を下記に入力してください。

参加選手名欄に記入されたすべて方が
上記の誓約書の同意される場合は
チェックを入れて下さい。(※)
 誓約書に同意する
親権者または保護者のお名前
お支払い方法(※)  銀行振り込み(手数料はお客さま負担となります)

同じバイクでダブルエントリーされる方は、ゼッケンを統一できますので、その旨などを下記の備考欄にご記入ください。

備考欄